【働き-1】

血液中の糖分「血糖」は、膵臓から分泌されるインスリン ホルモンで調節されています。糖尿病は、このインスリンの量が不足したり働きが悪くなることで血糖値が上がってしまう病気です。そのまま放置すると、手足のしびれ（神経障害）、目の病気（網膜症）、腎臓病などいろいろな合併症を引き起こします。

このお薬は、血糖値を下げる血糖降下薬です。腎臓の近位尿細管での糖の再吸収をおさえることで、過剰な糖分を尿中へ排出させる作用があります。適応症は、２型糖尿病（インスリン非依存型糖尿病）です。日々の血糖値を適切に保つことは、将来起こるかもしれないさまざまな合併症の予防につながります。

【働き-2】

慢性心不全に対する有効性が示されています。糖尿病の有無に関係なく、また左室駆出率を問わず、慢性心不全の治療薬として使用可能です。標準治療薬（ACEi、ARB等）に追加することにより、予後の改善が期待できます。

【働き-3】

慢性腎臓病は、腎臓の働きが悪くなる進行性の病気です。原因として糖尿病や高血圧が関係すことが多く、進行すると心臓病や脳卒中の危険性が高まります。さらに悪化し腎不全に至れば血液透析が必要になるのです。このお薬には腎臓を守る働きがあります。腎機能の悪化を防ぎ腎不全にならないようにします。

【薬理】

ＳＧＬＴは細胞表面にある膜タンパク質で、正式命を「Na+/グルコース共輸送担体（Sodium GLucose coTransporter）」といいます。その役割は、ナトリウムの濃度勾配を駆動力として、ブドウ糖を細胞内へ輸送することです。ＳＧＬＴには異なる部位で働く２つのタイプが知られ、そのうちの一つＳＧＬＴ２は腎臓の近位尿細管でのブドウ糖再吸収にかかわっています。

この薬は、そのＳＧＬＴ２を選択的に阻害します。すると、近位尿細管でのブドウ糖の再吸収が抑制され、多くの糖分が尿中へ排出されます。結果として血糖値が低下するわけです。このような作用機序から、選択的ＳＧＬＴ２阻害薬と呼ばれています。インスリンとは関係なく作用するので、効きすぎによる重い低血糖症の発現リスクは低いと考えられます。

また、近位尿細管ではブドウ糖だけでなく塩分（ナトリウム）の再吸収も抑制します。そして、浸透圧性の利尿作用、糸球体内圧低下、血圧低下作用などをもたらします。さらに、血管内皮機能に対する直接的な作用や酸化ストレス・炎症の抑制作用なども考えられています。これら総合的な作用から、心臓の負担を軽くしたり、腎臓を守る働きも期待できるのです。

【臨床試験-1】

２型糖尿病の患者さんを公平にクジ引きで分け、２１６人はこの薬（実薬10mg）を、別の２１９人はプラセボ（にせ薬）を服用し、その効果を比較する臨床試験が行われています。服用期間は６ヶ月間。効果の判定は、服用前と服用後のＨｂＡ１ｃ（%）の変化量でおこないます。ＨｂＡ１ｃは、一定期間の血糖の状態を示す重要な指標です。

その結果、この薬を飲んでいた人達のＨｂＡ１ｃは平均０．６６低下（7.89→7.23）、プラセボを飲んでいた人達は０．０７（7.92→7.99）上昇しました。プラセボではかえって上昇したのに対し、この薬では明らかに低下し血糖が改善されたわけです。また、別の長期投与試験においても、長期にわたり安定した血糖コントロールが得られることが確かめられています。

【臨床試験-2】

長期的な予後改善効果を調べる長期大規模試験（EMPA-REG OUTCOME）もおこなわれています。高血圧を合併しているなど心血管イベントの発症リスクが高い２型糖尿病成人患者さん７０００人以上を対象にした試験です。そのような人が、標準治療にこの薬を追加した場合、心筋梗塞や脳卒中などの心血管イベントの初回発現までの期間が長くなり、リスクが低減することが確かめられています。

【臨床試験-3】

慢性心不全では２つの試験が行われています。１つは左室駆出率が低下した患者さんが対象です。参加者は約3700人。その半数がこの薬（実薬10mg）を、別の半数はプラセボ（にせ薬）を服用します。どの人も既存の標準薬（ACE阻害薬、ARB、ARNi、β遮断薬やMRA等）と併用します。

そして試験期間中（中央値約1.2年）に心不全関連イベント（心血管死または心不全悪化による入院）の発現状況を調べるのです。その結果、この薬を飲んだ人達では361人（361/1863人 19.4%）が、プラセボの人達では462人（462/1867人 24.7%）が心不全関連イベントを起こしました。この薬により相対リスクが25%減少することが分かりました。

もう１つの試験は、左室駆出率が保たれた患者さんが対象です。参加者は約6000人。試験方法は同様です。その結果、この薬を飲んだ人達では415人（415/2997人 13.8%）が、プラセボの人達では511人（511/2991人 17.1%）が心不全関連イベントを起こしました。相対リスクとして21%減少したことになります。この薬は、左室駆出率や糖尿病の有無にかかわらず、心不全全体に有効なことが確かめられたのです。

【臨床試験-4】

最後は慢性腎臓病の試験です。さまざまな背景疾患を持つ約6600人の慢性腎臓病の患者さんが参加しました。その半数がこの薬（実薬10mg）を、別の半数はプラセボ（にせ薬）を服用します。どの人も既存の標準的治療薬（ACE阻害薬、ARB等のRAS阻害薬）と併用します。

そして試験期間中（中央値約2年）に腎臓病関連イベント（透析や腎移植腎を含む腎臓病進行または心血管死のいずれか）の発現状況を調べるのです。その結果、この薬を飲んだ人達では430人（430/3292人 13.1%）が、プラセボの人達では553人（553/3289人 24.7%）が関連イベントを起こしました。この薬により相対リスクが28%減少することが分かり、慢性腎臓病に対する有効性が確かめられました。

• 選択的ＳＧＬＴ２阻害薬と呼ばれる新しい糖尿病治療薬です。スルホニルウレア系など従来からのインスリン分泌促進薬とは作用機序が違います。その作用は、ＳＧＬＴ２阻害作用にもとづき腎臓での糖再吸収を抑制することです。血糖コントロールが改善され、ＨｂＡ１ｃの低下につながります。
• インスリンとは関係なく作用しますので、効きすぎによる低血糖を起こしにくいと考えられています。また、ブドウ糖を体外に排出させるので、体重減少効果も期待できそうです。
• 単独ではやや弱いので、他の糖尿病治療薬と併用することがあります。インスリン注射薬をふくめ、α-グルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジン薬、スルフォニル尿素薬、速効型インスリン分泌促進薬、ビグアナイド薬など、すべての糖尿病治療薬との併用が可能です。
• 2型糖尿病への適応に加え、心不全と慢性腎臓病が新たに加わりました。糖尿病の有無に関係なく使用可能です。2型糖尿病と心不全と慢性腎臓病は相互に関連する病気です。この薬により、心血管イベントの発症リスク減少、入院率低下、心血管死や全死亡の減少など、長期的な予後改善効果が期待できます。

• 持病やアレルギーのある人は医師に伝えておきましょう。
• 妊娠中または妊娠している可能性のある人は申し出てください。
• もし、体調が悪ければ、そのことも伝えてください（発熱、食欲がない、下痢をしている・・など）
• 服用中の薬を医師に教えてください。
• 注意事項や副作用について十分説明を受けてください。とくに低血糖時の対処法を、ご家族も知っておくことが大事です。
• 治療中に「低血糖症」を起こした場合は、必ず医師に報告してください。

【注意する人】

インスリン注射が必須の１型糖尿病は適応外です。また、腎臓が相当に悪いと効果がでない可能性があるため、処方を控えることがあります。尿路感染や性器感染のある人は病状の悪化に留意し、副作用がでやすい高齢の人は低血糖や脱水症にいっそうの注意が必要です。

• 適さないケース．．１型糖尿病、糖尿病性昏睡、重症ケトーシス、重い外傷、重症感染症、手術前後などでインスリンが適用となる場合、高度腎機能障害、透析中の末期腎不全。
• 注意が必要なケース．．相当に重い腎臓病、重い肝臓病、尿路・性器感染、排尿困難、尿量の少ない人、脳下垂体機能不全、副腎機能不全のある人、栄養不良、衰弱状態、不規則な食事や食事摂取量が不足している場合、アルコール摂取量の多い人、他の血糖降下薬を使用している人、脱水を起こしやすい人、高齢の人、激しい筋肉運動をおこなう場合など。

【飲み合わせ・食べ合わせ】

他の血糖降下薬といっしょに飲むときは、低血糖症に注意が必要です。とくにスルホニルウレア系薬剤またはインスリン注射薬と併用するさいは、その減量を考慮しなければなりません。よく使われるスルホニルウレア系薬剤には、グリベンクラミド（オイグルコン、ダオニール）、グリクラジド（グリミクロン）、グリメピリド（アマリール）などがあります。ほかにも、血糖降下作用に影響する薬がたくさんあります。使用中の薬を忘れず報告しましょう。

• 血糖降下作用を強める薬の例として、スルホニルウレア系薬やインスリン注射薬をはじめとする他の血糖降下薬、ある種の降圧薬（β遮断薬）、フィブラート系高脂血症治療薬（ベザトール、リピディル、トライコア等）などがあげられます。
• 逆に、血糖降下作用を弱める薬もあります。たとえば、ステロイド薬（プレドニン等）、甲状腺ホルモン薬（チラーヂン等）などです。
• 利尿薬の作用を増強します。併用のさいは、必要に応じ利尿薬の減量を考慮し、脱水にも気をつけます。利尿薬は高血圧をはじめいろいろな病気に処方されますから注意が必要です。
• アルコールは血糖値を乱し、ときに低血糖発作を誘発します。できるだけ控えてください。飲酒を希望するなら、医師とよく相談のうえにしましょう。

• 飲み方は医師の指示通りにしてください。通常は１日１回朝食前または朝食後に１錠服用します。
• 低血糖症に注意してください。症状は副作用の項にあります。症状があらわれたら、すぐ糖分をとってください。吸収のいい砂糖がおすすめです。１０〜２０ｇをとりましょう。そのほか甘いジュースでもかまいませんが、アメ玉は溶けるのに時間がかかるので向きません。なお、αグルコシダーゼ阻害薬（グルコバイ、ベイスン、セイブル等）を併用している場合は、病院から渡されるステイックシュガー（ブドウ糖）にしてください。糖分を十分とれば１５分くらいで治ってきます。外出のさいも持ち歩きましょう。
• 万一の重い低血糖症にそなえ、糖尿病手帳やカードを身に付けるとよいでしょう。
• 低血糖には注意が必要ですが、こわがりすぎて血糖値を高いままにしてはいけません。

【検査】

血糖値やＨｂＡ１ｃをはじめ、必要な検査を定期におこない、効果や副作用をチェックします。腎臓病のある人は腎機能の検査も重要です。

【妊娠授乳】

妊娠中は飲み薬ではなく、インスリン注射薬による治療を優先します。

• 低血糖によるめまいやふらつきを起こすことがあります。車の運転や高所での危険な作業には十分注意してください。
• 適度な水分補給を心がけてください。副作用（利尿作用）による脱水症を防ぐためです。
• この薬を飲みはじめても、食事療法や運動療法をきちんと続けるようにしましょう。

• ２型糖尿病では、食事療法や運動療法がとても大切です。アメリカでおこなわれた「糖尿病予防プログラム（ＤＰＰ）」でも、その重要性が示されています。糖尿病の一歩手前の人（IGT）約3200人を、�@プラセボ（にせ薬）を飲む人、�A糖尿病治療薬のメトホルミンを飲む人、�B食生活を改善する人（強化食事・運動療法）の３つのグループに分け、糖尿病の発症予防効果を比較した試験です。試験の結果、もっとも予防効果があったのは�Bの「食生活を改善するグループ」でした。
• ２型糖尿病や境界型の人は、まず食事療法や運動療法からはじめます。医師や栄養士とよく相談のうえ、自分に適したやりかたで日々続けることが大切です。このような基本療法だけで血糖値が十分に下がれば薬を使う必要はありません。けれど不十分な場合は、飲み薬やインスリン注射による薬物治療が必要となってきます。基本療法は、薬を飲みはじめても続けるようにしてください。
• メトホルミンは別として、飲み薬の最終的な効果（重い合併症を防げるか、長生きできるか）は、必ずしも十分確かめられていません。一方、インスリン注射薬でより厳格に血糖値をコントロールすると、目の病気（網膜症）や腎臓病などの重い合併症を減らせることが証明されています。２型糖尿病でも、医師からインスリン療法をすすめられた場合は積極的に受け入れてください。

【効能Ａ（錠10mg・25mg）】

2型糖尿病

【効能Ｂ（錠10mg）】

慢性心不全。ただし、慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る。

【効能Ｃ（錠10mg）】

慢性腎臓病。ただし、末期腎不全又は透析施行中の患者を除く。

＜2型糖尿病＞

• 本剤は2型糖尿病と診断された患者に対してのみ使用し、1型糖尿病の患者には投与をしないこと。
• 本剤の適用はあらかじめ糖尿病治療の基本である食事療法、運動療法を十分に行った上で効果が不十分な場合に限り考慮すること。
• 高度腎機能障害患者又は透析中の末期腎不全患者では本剤の血糖降下作用が期待できないため、投与しないこと。
• 中等度腎機能障害患者では本剤の血糖降下作用が十分に得られない可能性があるので投与の必要性を慎重に判断すること。

＜慢性心不全＞

• 「臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景（前治療等）を十分に理解した上で、適応患者を選択すること。

＜慢性腎臓病＞

• eGFRが20mL/min/1.73m2未満の患者では、本剤の腎保護作用が十分に得られない可能性があること、本剤投与中にeGFRが低下することがあり、腎機能障害が悪化するおそれがあることから、投与の必要性を慎重に判断すること。eGFRが20mL/min/1.73m2未満の患者を対象とした臨床試験は実施していない。,,
• 「臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景（原疾患、併用薬、腎機能等）を十分に理解した上で、慢性腎臓病に対するガイドラインにおける診断基準や重症度分類等を参考に、適応患者を選択すること。

【効能Ａ（糖尿病）】

通常、成人はエンパグリフロジンとして10mgを1日1回朝食前又は朝食後に経口服用する。なお、効果不十分な場合には、経過を十分に観察しながら25mg1日1回に増量することができる。

【効能Ｂ・Ｃ（心不全・腎臓病）】

通常、成人はエンパグリフロジンとして10mgを1日1回朝食前又は朝食後に経口服用する。

• [注意]2型糖尿病を合併する患者では、血糖コントロールが不十分な場合には血糖コントロール改善を目的として本剤25mgに増量することができる。慢性心不全及び慢性腎臓病に対して本剤10mg1日1回を超える用量の有効性は確認されていないため、本剤10mgを上回る有効性を期待して本剤25mgを投与しないこと。

• 低血糖．．脱力感、ふるえ、さむけ、動悸、冷や汗、強い空腹感、頭痛、不安感、吐き気、目のちらつき、イライラ、眠気、ぼんやり、異常な言動、けいれん、昏睡（意識がなくなる）。
• 脱水．．のどが渇く、多尿、頻尿、さらに進むと尿が少ない・出ない、脱力、立ちくらみ、めまい、血圧低下、意識もうろう。
• 腎盂腎炎、陰部壊疽、敗血症．．発熱、寒気、陰部や性器周辺の強い痛み・腫れ・発赤、脇腹や背部の痛み、腰痛、高熱、吐き気、けん怠感、意識低下。
• ケトアシドーシス．．吐き気、吐く、腹痛、食欲減退、のどが渇く、けん怠感、息苦しい、息が荒い、深く大きい呼吸、意識低下。

• 頻尿、多尿、口渇
• 膀胱炎など尿路感染症（頻尿、排尿痛、残尿感）、膣カンジダなど性器感染症（性器・陰部の発赤、かゆみや痛み）
• 便秘、体重減少、腎機能の異常、血中ケトン体増加